Le Prostatiti

La PROSTATA è una ghiandola della forma e delle dimensioni simili a quelle di una castagna situata in corrispondenza della base della vescica.

Mentre in età avanzata spesso va incontro ad un aumento di volume dando luogo quindi ad una “ipertrofia prostatica” (con tutto il corteo sintomatologico proprio di questa patologia), in età fertile molto frequentemente va incontro a fenomeni infiammatori: si determina quindi una infezione della ghiandola cioè una PROSTATITE.

La funzione della prostata è quella di produrre (insieme alle vescichette seminali ed ad altre ghiandole accessorie minori) il liquido seminale.

Le PROSTATITI sono pertanto molto frequenti in età fertile (18-50 anni). Esse, infatti, a seconda delle varie statistiche, colpiscono dall’8% al 35% dei maschi in questa fascia d’età.
Tali infezioni spesso presentano, già dall’esordio, un’andamento cronico con frequenti episodi di riacutizzazione.

Le prostatiti – Le cause

La prostata è un organo interno.
L’unica via di accesso diretto alla ghiandola dall’esterno è tramite l’uretra (il canale attraverso il quale fuoriesce l’urina).
Infatti, anatomicamente, la prima parte dell’uretra viene chiamata proprio uretra prostatica.
Per queste ragioni l’agente infettante (batterio od altro) che causa una prostatite può raggiungere la prostata o tramite il sangue (ad esempio un batterio responsabile di una faringite, di un ascesso dentario, di una polominte od altro può “colonizzare” la prostata perchè trasportato dal torrente ematico) o tramite l’uretra quando si verifica ad esempio una uretrite e i germi responsabili di questa infezione raggiungono la prostata per via “retrograda” risalendo cioè l’uretra fino a raggiungere la prostata.

Altre volte può accadere che i germi siano presenti nell’apparato urinario (reni o vescica) e per via “discendente” raggiungano la prostata.
Inoltre poichè la prostata è collocata “a ridosso” del retto è stata documentata anche la possibilità che dei batteri, normalmente presenti nel colon e nel retto, possano passare direttamente dal retto alla prostata (specie nei pazienti che soffrono di stipsi cronica) attraverso l’abbondante plesso venoso peri-prostatico e/o i vasi linfatici.

Nella figura si può notare che l’uretra (colorata in rosso) per giungere in vescica (colorata in verde) deve passare attraverso la prostata (colorata in giallo).
Risulta quindi comprensibile come una infezione che interessi l’uretra o la vescica possa essere responsabile anche di una prostatite.
Nell’immagine si nota inoltre che il retto (colorato di azzurro) è in stretto contatto con la prostata e si può quindi facilmente capire come possa accadere che dei batteri presenti nel colon possano giungere nella prostata.

Per tutto quanto sopra, ben si comprende come nella stragrande maggioranza dei casi non si riesca ad identificare una causa precisa che nel singolo paziente possa essere stata responsabile della infiammazione della prostata.

Le prostatiti – I sintomi

In rari casi le prostatiti possono essere completamente asintomatiche cioè il paziente può non accusare alcun tipo di disturbo e la diagnosi viene fatta “per caso” in occasione di una visita andrologica programmata per altri motivi.
Più frequentemente il paziente riferisce uno o più dei disturbi sotto elencati:

  • Bruciore urinario (stranguria)
  • Dolore perineale (dolore in mezzo alle gambe) anche a fitte che si irradia posteriormente verso il retto od anteriormente verso lo scroto
  •  Dolenzia a carico di uno od entrambi i testicoli
  •  Dolore lungo il decorso dell’uretra o al pene ed al glande
  • Necessità di urinare più frequentemente (pollachiuria) spesso anche di notte (nicturia)
  • Dolore crampiforme o cupo al basso ventre
  • “Disconfort” nella regione inguinale e/o sovrapubica, regione anale profonda e sacro-lombare
  • Dolore al momento dell’eiaculazione
  • Emospermia (presenza di sangue nel liquido seminale)

Inoltre possono essere presenti dei disturbi che non sembrerebbero, a prima vista, in diretto rapporto con la prostatite e cioè:

  • Disfunzione erettile

Specie in soggetti giovani può capitare all’improvviso una disfunzione erettile, cioè una diffocoltà ad ottenere e/o mantenere l’erezione. Spesso questo sintomo è secondario ad una flogosi prostatica e la terapia per l’infiammazione prostatica risolve completamente e velocemente il disturbo.

  • Eiaculazione precoce

In pazienti che non hanno mai sofferto di eiaculazione precoce l’insorgenza improvvisa di tale sintomo o il peggiormanto del disturbo nei pazienti che già lamentavano tale situazione è molto frequentemente legata ad una flogosi prostatica. Anche in questo caso la terapia dell’infiammazione è in grado di far regredire il sintomo.

  • Infertilità

Come si è visto la funzione della prostata è quella di produrre il liquido seminale. Tale secrezione è necessaria per il nutrimento, la motilità e la sopravvivenza degli spermatozoi (che vengono prodotti dai testicoli). Laddove vi è una infezione della prostata la secrezione da essa prodotta non ha più le caratteristiche idonee per permettere la sopravvivenza degli spermatozoi. In questi casi spesso gli spermatozoi presentano una ridotta motilità (astenozoospermia) con conseguente infertilità. La terapia per l’infiammazione prostatica ripristina la normale secrezione della ghiandola e quindi la fertilità del soggetto.

I filmati sotto riportati si riferiscono ad un paziente venuto all’osservazione proprio per infertilità. L’esame del liquido seminale (esame pre-terapia) mostrava una ridotta motilità degli spermatozi. La successiva visita clinica evidenziava una prostatite e veniva quindi istituita idonea terapia. L’esame del liquido seminale effettuato alla fine del trattamento mostrava una ripresa della motilità degli spermatozoi (esame post-terapia) e dopo poche settimane cominciava una gravidanza.

PRE - TERAPIA

POST - TERAPIA

Le prostatiti – Diagnosi

L’iter diagnostico raccomandato per le prostatiti prevede:

  • Anamnesi
  • Esame obiettivo
  • Ecografia prostatica
  • Indagini di laboratorio
  • Indagini urodinamiche

Anamnesi

L’anamnesi (cioè l’attenta raccolta dei sintomi così come essi vengono riferiti dal paziente) è molto importante per sospettare una diagnosi di prostatite. Spesso, infatti, il paziente riferisce disturbi urinari, quali ad esempio bruciore urinario che può essere anche modesto e discontinuo (per cui non raramente viene sottovalutato) e datare da molto tempo (mesi ed anche anni). Altri disturbi urinari sono un aumento della frequenza delle minzioni (pollachiuria) con necessità di urinare anche di notte (nicturia). Molte volte il paziente riferisce dolori al basso ventre ed ancora più specificatamente in mezzo alle gambe che può irradiarsi posteriormente verso il retto. Più raramente può essere presente dolore eiaculatorio o presenza di sangue nel liquido spermatico (emospermia). Molto raramente il paziente potrà essere completamente asintomatico.

Esame obiettivo

L’esame obiettivo, cioè la visita del paziente, è ovviamente indispensabile. Nel corso della visita si valuteranno i testicoli, lo scroto, il pene per escludere altre cause infiammatorie o
Tecnica dell’esplorazione rettaledi altra natura che possono essere responsabili di sintomi similari (esempio: epididimiti, balano-postiti, orchiti, ernie inguinali,ragadi, pubalgie etc.) La visita comprende anche l’esplorazione rettale.

Fino a pochi anni or sono essa risultava l’unica metodica che il medico aveva a disposizione per valutare la prostata. Infatti poichè, come abbiamo precedentemente visto, la prostata è anatomicamente situata a ridosso del retto essa è facilmente raggiungibile proprio attraverso il retto con un dito e sarà così possibile valutarne il volume (nelle prostatiti la ghiandola è spesso aumentata di volume), la consistenza (nelle prostatiti essa è spesso tesa) e, dato estremamente utile, la sua dolorabilità. Non è raro, infatti, che premendo leggermente sulla prostata si possa evocare lo stesso dolore riferito dal paziente: in questi casi la diagnosi di prostatite è chiara sia per il medico che per il paziente.

Ecografia prostatica

L’ecografia ha rivoluzionato lo studio della prostata. Le ecografie prostatiche possono essere eseguite per via sovrapubica e per via Prostata normale per via sovrapubica. Scansione trasversale.transrettale.
Per eseguire un’ecografia per via sovrapubica è necessario che il paziente abbia la vescica piena di urina. Egli dovrà pertanto bere un’ora prima dell’esame circa 1 litro di acqua e non urinare fino al momento dell’indagine. L’operatore posizionerà una sonda ecografica sopra la sinfisi pubica e si potranno ottenere scansioni trasversali ed oblique della prostata e delle vescichette seminali.

Prostata normale per via sovrapubica. Scansione trasversale.

Prostata normale per via sovrapubica. Scansione obliqua.

Grazie a questa metodica è oggi possibile studiare molto bene la ghiandola. E’ possibile determinarne la grandezza (il volume è spesso aumentato nelle infiammazioni) e quel che più conta la struttura. Normalmente, infatti, la struttura della ghiandola è omogenea.

Prostata per via sovrapubica. Scansione trasversale. Si noti la presenza di un ampio nodulo fibro-calcifico a carico del lobo sinistro

Tipicamente nelle prostatiti l’ecostruttura della ghiandola risulta sovvertita. Essa può essere di tipo “a carta geografica” con aree più scure e più chiare indice di situazioni infiammatorie in atto o presentare delle alterazioni per presenza di aree e/o noduli fibro-calcifici che sono un segno inequivocabile di infiammazione pregressa e/o in atto.

Spesso nella valutazione di una prostatite cronica è necessario eseguire una ecografia prostatica per via transrettale. Si tratta di una indagine che consente di valutare in maniera Ecografia prostatica per via transrettale. La prostata (P) e la vescichetta seminale omolaterale (V) presentano una normale struttura.ancora più precisa la prostata specie laddove ci sia necessità di verificare le caratteristiche di lesioni già viste all’indagine per via sovrapubica (esempio noduli fibrotici, calcificazioni peri-uretrali, cisti etc.) Tecnicamente l’ecografia, assolutamente indolore, viene eseguita introducendo una sonda endocavitaria nel retto e collocandola a stretto contatto con la prostata.

Ecografia prostatica per via transrettale. La prostata (P) e la vescichetta seminale omolaterale (V) presentano una normale struttura.

Indagini di laboratorio

Nella valutazione delle prostatiti si possono a volta rendere necessarie alcune indagini di laboratorio particolari. Una di queste è la spermiocoltura . Si è già detto che la funzione della prostata è quella di produrre (insieme alle vescichette seminali ed altre Spermiocoltura positiva. Colonie di enterococchi.Spermiocoltura positiva. Colonie di enterococchi.ghiandole accessorie minori) il liquido seminale.

Spermiocoltura positiva. Colonie di enterococchi.

La spermiocultura è proprio lo studio del liquido seminale alla ricerca di eventuali agenti infettanti. Per eseguire una spermiocoltura il paziente deve prima lavare molto accuratamente i genitali esterni (per evitare che il liquido seminale possa essere contaminato con germi presenti sulla cute o sul glande) e quindi raccogliere il liquido seminale in un contenitore sterile per urina. Il medico procederà ad eseguire un esame colturale del liquido alla ricerca dei germi che più comunemente sono causa di infezione della prostata (Escherichia Choli, Enterococchi, Proteus, Mycoplasmi, Miceti, Trichomonas, Chlamidie, Gonococchi etc.) Se la coltura sarà positiva (cioè se si individua un germe responsabile dell’infezione) si procederà ad eseguire un antibiogramma, cioè a testare l’organismo isolato con vari antibiotici per individuare l’antibiotico più indicato per combattere quella specifica infezione. Purtroppo però questa metodica è gravata da un’alta percentuale di falsi negativi e di falsi positivi (casi cioè in cui nonostante sia presente una prostatite l’esame risulta negativo, e casi in cui la spermiocoltura risulta essere positiva nonostante non vi sia alcuna infezione).

Il suo significato clinico deve essere pertanto valutato con molta attenzione, caso per caso. La situazione, inoltre, si complica perchè esistono anche delle “prostatiti abatteriche” in cui la spermiocoltura risulta non utile nè per la diagnosi nè per la terapia.

Tampone uretrale. Immunofluorescenza diretta. Cellule positive per Chlamydia.

Un’altra indagine che può essere utile è il tampone uretrale . L’esame viene effettuato introducendo un piccolo tampone nell’uretra e procedendo poi ad un esame colturale alla ricerca di eventuali germi responsabili di una infezione nell’uretra che possono poi, come si è già detto, infettare anche la prostata. A volte l’indagine risulta essere fastidiosa e dolorosa per il paziente.

Indagini urodinamiche

L’ uroflussimetria trova una importante applicazione nello studio delle prostatiti in quanto consente di valutare il grado di ostruzione che l’aumento di volume della prostata infiammata determina. Infatti, come abbiamo visto, la prima parte dell’uretra passa proprio in mezzo alla prostata e se la ghiandola risulta infiammata e quindi aumentata di volume può restringere il lume dell’uretra e quindi creare difficoltà alla Normale curva uroflussimetrica “a campana”minzione, ciò determina a volte un incompleto svuotamento della vescica con un residuo post-minzionale.

Normale curva uroflussimetrica “a campana”

Il paziente, in questi casi, lamenta una difficoltà nell’urinare, come se dovesse fare più “pressione” per poter fare uscire l’urina, lamenta la necessità di dover urinare molte volte ed anche di notte (nicturia), ed una riduzione della forza del getto urinario. L’uroflussimetro è un apparecchio sofisticato che consente proprio di studiare le caratteristiche della minzione. Con tale indagine è possibile registrare i parametri importanti che caratterizzano il flusso urinario quali ad esempio la quantità di urina emessa nell’unità di tempo, il flusso urinario massimo, il flusso urinario medio, l’accellerazione etc. Inoltre il risultato dell’esame viene poi automaticamente inserito in nomogrammi standard per valutare di quanto i parametri dell’esame in questione si discostano dalla media dei valori. Per effettuare l’indagine il paziente deve semplicemente urinare in un imbuto e l’uroflussimetro, collocato in un’altra stanza, rileverà in tempo reale tutte le caratteristiche della sua minzione. Tale indagine risulta particolarmente utile per valutare il miglioramento del flusso urinario a seguito delle terapie farmacologiche.

Uroflussimetria in paziente con prostatite. Curva allungata ed appiattita

Le prostatiti – La Terapia

PREMESSA
Le prostatiti, purtroppo, non sono infezioni che possono risolversi facilmente come può essere una faringite, un ascesso dentario od altre infezioni. Infatti, si è già detto, che molto frequentemente le prostatiti si presentano, già all’esordio, con caratteri di cronicità. Ciò non significa, si badi bene, che non si possa guarire ma che spesso la terapia è lunga, prevede vari cicli di trattamento e sono da tenere in conto vari episodi di riacutizzazione a volte anche a breve distanza di tempo dall’ultimo trattamento a volte anche dopo molti mesi od anni. La ragione di tutto ciò non risiede nella incapacità di trovare dei farmaci utili a sconfiggere l’infezione ma nelle caratteristiche proprie della ghiandola. E’ stato documentato, infatti, che i farmaci raggiungono con difficoltà il parenchima prostatico dove spesso la concentarzione del farmaco risulta più bassa di quanto dovrebbe; inoltre la prostata presenta un pH acido (a causa della secrezione di alcune molecole quali la fosfatasi acida prostatica) che inattiva buona parte dei farmaci che vi arrivano. Ancora è stato documentato che le calcificazioni prostatiche (che come abbiamo visto sono molto frequenti nelle prostatiti) sono dei veri e proprio “nidi” dove i batteri continuano a vivere e moltiplicarsi indisturbati in quanto nessuna molecola è in grado di penetrare in queste calcificazioni ed eradicare l’infiammazione. Per tutto quanto sopra risulta chiaro che la terapia farmacologica delle prostatiti deve essere eseguita per un periodo congruo e con dosi generose programmando spesso dei cicli di trattamento. Fare delle terapie con farmaci non idonei o, peggio, per brevi periodi è soltanto controproducente in quanto rischia di cronicizzare ancora di più il decorso dell’infiammazione selezionando ceppi di batteri resistenti agli antibiotici somministrati. Se questo è vero per un verso, dall’altro bisogna sottolineare che una terapia antibiotica che duri oltre un giusto periodo non solo non sarà in grado di eradicare l’infezione ma potrà essere causa di ulteriori danni e fastidi per il paziente.

La terapia delle prostatiti si avvale di:

  • ANTIBIOTICI
  • ANTI-INFIAMMATORI.

Gli ANTIBIOTICI che vengono utilizzati sono molecole attive nei confronti dei germi che più frequentemente causano le prostatiti. Una di queste molecole che si è vista essere efficace è l’associazione di trimetropim/sulfametoxazolo. Ad un ciclo di terapia con questa molecola è consigliabile far seguire un ciclo di terapia con tetracicline (es.: doxiciclina) per eliminare infezioni causate da germi particolarmente sensibili a tali molecole (es. clamidie e micoplasmi). Laddove si sospettino altri agenti infettanti (esempio enterococchi o stafilococchi) sarà utile programmare cicli di terapia con chinolonici (es.: levofloxacina o ciprofloxacina) o cefalosporine. Generalmente sarà necessario, anche in base alla risposta clinica ed alle indagini strumentali, programmare diversi cicli, anche di lunga durata, di terapia antibiotica. Nei casi in cui la terapia non sortisse apprezzabili effetti positivi nè per quanto riguarda una riduzione della sintomatologia, nè per quanto riguarda i riscontri clinici e strumentali, potrà essere utile eseguire una spermiocoltura e nell’eventualità che questa risultasse positiva potranno programmarsi delle terapie mirate con gli antibiotici sensibili sulla scorta delle indicazioni fornite dall’antibiogramma.

Gli ANTIINFIAMMATORI NON STEROIDEI sono un’altro presidio terapeutico insostituibile nelle terapia delle prostatiti. Il medico ha a disposizione una ampia gamma di molecole da utilizzare. Anche in questi casi si dovranno programmare cicli di terapia nelle fasi di riacutizzazione e cicli di terapia di “mantenimento” nei periodi di benessere.

A questi farmaci possono affiancarsi altri presidi terapeutici che hanno una indicazione più precisa a seconda della sintomatologia. Ad esempio i farmaci alfalitici (alfuzosina, terazosina, doxazosina, tamsulosina) sono indicati laddove i sintomi ostruttivi siano più evidenti. Sono stati prosposti anche farmaci anti-ossidanti integratori a base di zinco, estratti a base di erbe con funzione anti-edemigene, ipertermia .
Ancora alcuni Autori hanno prosposto di iniettare gli antibiotici direttamente nel parenchima prostatico attraverso una puntura perineale. Nessuno ampio studio ha però mai comprovato l’utilità di tale metodica, invasiva e dolorosa per il paziente, che potrebbe, addirittura essere controproducente vendendo a creare ulteriori danni alla ghiandola.

Essendo le prostatiti delle infezioni, come si è visto, molto frequenti vengono poi, possiamo dire quotidianamente, proposte mille e mille terapie miracolose (con pubblicità televisive, via internet o via stampa) a base delle sostanze più varie, che come è facile intuire non hanno nella stragrande maggioranza dei casi alcun fondamento scientifico e che possono essere miracolose solo le tasche di chi le propone.

Le prostatiti – Consigli per i pazienti

PREMESSA
Il più utile e importante consiglio da dare ai pazienti affetti da prostatite è che, in considerazione che spesso queste infezioni hanno un andamento cronico con episodi di riacutizzazione, essi non devono scoraggiarsi in presenza della persistenza dei sintomi o del loro riapparire. Devono considerare che questo andamento è la “storia naturale” della malattia e non un’anomalia dell’infezione che si verifica solo nel loro caso. Essi dovrebbero considerare le prostatiti alla stessa stregua di altre malattie croniche come ad esempio una bronchite cronica, una tracheite cronica, un’otite cronica; tutte infezioni che per guarire necessitano di cicli ripetuti di terapia. La cosa peggiore da fare è una “genitalizzazzione” dell’attenzione come ad esempio stare sempre a pensare al fastidio urinario, ai dolori dei testicoli, toccarsi continuamente il perineo, angosciarsi per ogni fastidio. E’ necessario chiarire che non è vero che non si guarisce ma che è necessario del tempo. Bisogna che il paziente esegua con serenità i cicli di terapia, programmi senza ansia i controlli periodici per tenere a bada e non far aumentare l’infiammazione e così lentamente superare la malattia. Esistono poi dei consigli che possono essere utili.

CONSIGLI
Avere una vita sessuale regolare.
E’ molto importante avere una vita sessuale regolare: evitare periodi di continenza lunghi ciò perchè, come abbiamo visto, il liquido seminale è per buona parte una secrezione prostatica e l’eliminare con regolarità tale secrezione impedisce che essa rimanga per molto tempo nella prostata ed aumenti la sua carica infiammatoria. Spesso, invece, capita che i pazienti, o per propria determinazione o per consiglio altrui, tendono a ridurre od abolire i rapporti sessuali che sono a volte fonte di ansia, peggiorando in tal modo l’infezione.

Evitare comportamenti sessuali a rischio
E’ utile sottolineare che comportamenti sessuali a rischio possono essere causa di ulteriori infezioni dell’apparato genitale e complicare od esasperare le infiammazioni già presenti. E’ raccomandabile quindi, quando è necessario, avere rapporti “protetti”, cercare di evitare contaminazione con germi presenti nel colon ed osservare con attenzione l’igiene personale.

Controllare la stipsi
La stipsi cronica va controllata in quanto abbiamo visto che in questi casi più frequentemente può succedere che i batteri normalmente presenti nel colon possono “colonizzare” la prostata.

Trattare le varici emorroidarie
Nei portatori di varici emorroidarie è consigliabile evitare che queste si infiammino perchè ciò causa una congestione ed un’edema di tutta la zona perineale coinvolgendo anche la prostata.

Abitudini di vita
Cercare di avere una vita quanto più possibile sana. Ridurre la sedentarietà con attività sportive, passeggiate ed esercizi fisici. Evitare di stare seduti per lungo tempo; interrompere ogni tanto i viaggi in macchina molto lunghi. Alcuni autori consigliano di fare con regolarità dei bagni caldi.

Abitudini dietetiche
Evitare pasti molto abbondanti, correggere l’eccedenza ponderale, evitare di consumare grandi quantità di cibi piccanti od irritanti. Avere una dieta quanto più possibile varia consumando molta frutta e verdure.

Attività sportive
Alcuni tipi di attività sportive sono controindicate nelle infiammazioni prostatiche. In particolare il ciclismo, l’equitazione, il motociclismo e specialmente il ciclocross ed il motocross dovrebbero essere praticati con attenzione e ciò a causa dei frequenti e ripetuti traumi che queste discipline causano a livello del perineo e quindi della prostata. Si segnala che in commercio esistono dei sellini per bicicletta studiati proprio per evitare questi traumatismi. Le altre attività sportive non solo non hanno controindicazioni nelle prostatiti ma possono essere utili e quindi raccomandate.