Per VARICOCELE si intende una dilatazione delle vene che drenano il sangue dai testicoli.
Queste vene, che costituiscono il “plesso pampiniforme” e confluiscono nella vena spermatica interna, presentano, in questa patologia, delle varici che, specialmente in posizione eretta, possono essere palpabili specie in corrispondenza del polo superiore del testicolo sinistro.
INCIDENZA
Il varicocele è una patologia molto frequente. Infatti esso è presente, a seconda delle varie statistiche, dal 15% al 40 % della popolazione generale. Nella stragrande maggioranza dei casi è localizzato solo a sinistra, più raramente può essere bilaterale, eccezionalmente essere presente solo a destra.
ETIOLOGIA
Esiste una predisposizione genetica per lo sviluppo del varicocele. Non raramente, infatti, altri componenti della famiglia (madre, sorelle, padre) sono portatori di patologie venose in altre sedi (ad esempio vene varicose agli arti inferiori o varici emorroidarie) o il padre ed i fratelli sono anch’essi portatori di varicocele. Meno frequentemente può capitare che il varicocele possa manifestarsi a seguito di attività sportiva molto intensa (es. sollevatori di pesi) o, ancora più raramente, di affezioni renali o del retroperitoneo.
I SINTOMI
Spesso il Varicocele è completamente asintomatico. Solo nei gradi più avanzati può essere presente una sintomatologia caratterizzata tipicamente da un dolore sordo e gravativo, come una pesantezza, in corrispondenza dello scroto dove è localizzato il varicocele.
Generalmente tale dolenzia si accentua quando si rimane in piedi per molto tempo.
LA DIAGNOSI
Fig. 1. Varicocele visibile a carico della vena spermatica interna di sinistra
Solo nei gradi più avanzati la diagnosi può essere fatta semplicemente all’esame clinico. In questi casi il varicocele può essere individuato già visivamente (Fig.1) ed alla palpazione può essere sentito sotto le mani un groviglio di vasi venosi.
La stragrande maggioranza di persone affette da varicocele presenta invece un VARICOCELE SUB-CLINICO, cioè un varicocele che non è possibile individuare con il solo esame obiettivo.
In questi casi è necessario ricorrere alle seguenti indagini strumentali:
ECOTOMOGRAFIA SCROTALE
ESAME VELOCIMETRICO DOPPLER
FLEBOGRAFIA
Con l’ ECOTOMOGRAFIA SCROTALE è possibile “vedere” il plesso pampiniformee quindi documentare la presenza di vasi venosi dilatati e varicosi (Fig. 2).
Fig. 2. Esame ecografico testicolare. A: Testicolo normale. B: Varicocele: al di sotto del testicolo si possono vedere tutta una serie di vasi tortuosi e dilatati: sono le vene varicose del varicocele.
Con l’ ESAME DOPPLER delle vene spermatiche interne si riesce a studiare il flusso di queste vene e quindi documentare la eventuale presenza di un reflusso ematico che compare solo se è presente un varicocele. (Fig.3)
Fig. 3.Esame Doppler in caso di varicocele: reflusso ematico di rilevante entità
L’ Ecografia scrotale ed il Doppler possono essere anche eseguiti contemporaneamente fornendo anche immagini a colore dei flussi venosi (Eco color-doppler)(Fig. 4).
Fig. 4. Ecocolor doppler in caso di varicocele: aumento del flusso venoso con reflusso
Fig. 5.Flebografia in caso di varicocele: si notino le varici venose presenti a sinistra evidenziate dal mezzo di contrasto radioopaco.
La FLEBOGRAFIA è una indagine radiografica che consente di visualizzare le varici venose scrotali iniettando nelle vene un mezzo di contrasto radioopaco. Questa indagine viene effettuata solo in casi molto particolari (Fig. 5).
CLASSIFICAZIONE
Esistono numerose classificazioni del varicocele.
Ne riportiamo le più utilizzate.
La prima è una classificazione clinica: in questo caso il varicocele viene stadiato solo sulla scorta di una visita clinica.
La seconda è una classificazione che si avvale dell’esecuzione di un esame Doppler. Con questa tecnica, come si è già detto, è possibile evidenziare anche i varicoceli sub-clinici, quelli cioè non individuabili all’esame clinico.
CLASSIFICAZIONE CLINICA DEL VARICOCELE (sec. DUBIN)
I GRADO: varicocele palpabile solo con la manovra di Valsalva*.
II GRADO: varicocele palpabile anche senza eseguire il Valsalva*.
III GRADO: varicocele palpabile e visibile.
CLASSIFICAZIONE DOPPLER DEL VARICOCELE (sec. HIRSCH)
I tipo: Assenza di reflusso (non varicocele)
II tipo: Minimo reflusso alla manovra di Valsalva*
III tipo: Assenza di flusso basale e reflusso alla manovra di Valsalva*
IV tipo: Flusso venoso basale con reflusso alla manovra di Valsalva*
V tipo: Flusso venoso basale con assenza di reflusso al Valsalva*
Le risposte di tipo I e II sono da considerarsi reperti normali
*La manovra di Valsalva consiste in una espirazione a glottide chiusa. Praticamente per eseguirla si può, ad esempio, soffiare con forza sulla mano, senza fare uscire aria dalla bocca, spingendo con la pancia. In tal modo aumenta la pressione endoaddominale e si rendono molto più evidenti le varici ed il reflusso venoso cioè il ritorno di sangue verso il testicolo che normalmente non dovrebbe essere presente.
VARICOCELE ED INFERTILITA’
Il varicocele è la causa più frequente di sub-fertilità maschile. I meccanismi mediante i quali tale affezione determina una alterazione della spermatogenesi sono noti solo in parte. E’ bene comunque subito chiarire che LA PRESENZA DI UN VARICOCELE NON SIGNIFICA SEMPRE SUB-FERTILITA’ perchè molte persone affette da varicocele, anche di grado avanzato, non presentano alcun problema di fertilità. Pertanto quando viene diagnosticato un varicocele, di qualunque grado esso sia, è raccomandabile eseguire un esame del liquido seminale.
Fig.1. Spermatozoo morfologicamente normale
Sebbene non esista un pattern seminologico caratteristico del danno seminale da varicocele, sono stati individuati alcune alterazioni del liquido seminale più frequenti nel varicocele (ad es. spermatozoi “a testa allungata” – tapering forms) (Fig.2).
Fig.2. Spermatozoo “a testa allungata” frequentemente osservabile nei portatori di varicocele
Le altre anomalie del liquido seminale osservabili sono: riduzione del numero degli spermatozoi (oligozoospermia); riduzione della motilità degli spermatozoi (astenozoospermia); aumento di forme con anomalie morfologiche (teratozoospermia) (Fig. 3).
Fig. 3. Spermatozoo “amorfo” più frequentemente osservabile nei portatori di varicocele
Il Varicocele – Terapia
Il VARICOCELE va trattato solo in due evenienze:
1) Se determina un’alterazione del liquido seminale
2) Se è sintomatico (pesantezza, dolore gravativo)
Pertanto è bene sottolineare, che la sola presenza di un varicocele non costituisce una indicazione ad un intervento chirurgico, nè all’istituzione di terapie mediche.
TERAPIE MEDICHE
Sono stati proposti numerosi schemi di associazioni farmacololgiche in grado di migliorare i parametri seminologici in presenza di un varicocele.
Logicamente tali terapie non agiscono direttamente sul varicocele, che rimane immutato, ma determinano un miglioramento della qualità del liquido seminale agendo sulla produzione e maturazione degli spermatozoi con l’unico scopo di risolvere il problema fertilità.
TERAPIE CHIRURGICHE
Gli interventi chirurgici in caso di varicocele possono essere
raggruppati sotto tre grandi gruppi:
– Interventi chirurgici “classici”
– Scleroembolizzazione
– Interventi laparoscopici
INTERVENTI CHIRURGICI “CLASSICI”.
Numerosissime sono le tecniche utilizzabili dal chirurgo per trattare il varicocele. Esse spesso prendono il nome dal chirurgo che per primo le ha proposte (Ivanissevich, Palomo, Marmar, Keyes, Campbell, Hanley, Branco Ribeiro,Dubin).
Sostanzialmente il chirurgo procede ad individuare le varici venose e quindi a sezionarle o comunque chiuderle con altri mezzi eliminando in questo modo il varicocele. Esse prevedono però vie di accesso diverse (addominale, inguinale, sub-inguinale) (Fig. 1) e tecniche operative diverse.
Sono state proposte anche tecniche microchirurgiche (Ishigami, Fox, Belgrano) che invece di legare e sezionare le vene creano una nuova anastomosi veno-venosa per creare una nuova via di deflusso del sangue venoso.
Fig.1. Vie di accesso chirurgiche più frequentemente adottate.
SCLEROEMBOLIZZAZIONE
La scleroembolizzazione del varicocele è una metodica eseguibile ambulatorialmente.
Essa viene proposta ed effettuata sempre più frequentemente negli ultimi anni. Fondamentalmente consiste nell’introduzione, attraverso una vena del braccio o della gamba, di un piccolo catetere fino a raggiungere la vena spermatica interna e quindi iniettare una sostanza sclerosante che è in grado di ostruire la vena.
Negli anni passati venivano anche posizionate delle “spirali” o “tamponi” (embolizzazione) per garantire una migliore occlusione della vena (es. Gianturco coils, tamponi di Ivalon). Oggi tali dispositivi vengono utilizzati sempre meno frequentemente.
Fig. 2. Scleroembolizzazione: il catetere, introdotto dalla vena femorale destra, raggiunge la vena spermatica interna di sinistra consentendo all’operatore di iniettare selettivamente, in questo vaso la sostanza sclerosante.
INTERVENTI LAPAROSCOPICI
La laparoscopia è una tecnica chirurgica che viene sempre di più utilizzata in chirurgia generale. Per quanto riguara la correzione del varicocele essa viene raramente adottata in quanto comporta la necessità di lunghi tempi operativi e di chirurghi particolarmente esperti.